Los más de 50 millones de pacientes con dolor crónico en EE.UU.
El ex comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos, Scott Gottlieb, un médico, habló en julio pasado sobre el impacto que tuvo la respuesta a la crisis de opioides en los pacientes con dolor cuando pidió el desarrollo de más opciones.
Hasta entonces, las personas que se encuentran en medio de tratamientos contra el cáncer, que tienen "crisis agudas de células falciformes" o con dolor después de la cirugía no deberían verse afectadas por las recomendaciones anteriores, dijeron los CDC. Estos pacientes estaban fuera del alcance de las directrices, que estaban destinadas a médicos de atención primaria que tratan a pacientes con dolor crónico, dijeron los CDC.
Los médicos que establecen límites estrictos o eliminan los opioides también están aplicando mal las directrices del gobierno, dijeron los CDC.
Los médicos deben prescribir la dosis eficaz más baja y evitar aumentarla a 90 "equivalentes a miligramos de morfina" al día o "justificar cuidadosamente" cualquier decisión de aumentar la dosis a ese nivel.
Si los médicos ya recetan opioides en dosis más altas (igual o superior al límite de 90 MME), deberían seguir haciéndolo si es necesario, dijeron los CDC.
Más: Médicos y farmacéuticos de 5 estados acusados de redada de analgésicos recetados por un total de 32 millones de pastillas
Los CDC también advirtieron contra la reducción gradual o la interrupción repentina de los opiáceos para reducir el riesgo de síntomas graves de abstinencia, incluidos "dolor y angustia psicológica".
Los pacientes excluidos
Lauri Nickel, de 62 años, de Tempe, Arizona, dijo que muchos de sus compañeros pacientes con dolor se han quedado sin el alivio necesario porque los consultorios han cerrado o los médicos han sido disciplinados.
Experimente la revolución Alkotox en la salud del hígado. Haz clic aquí: https://alkotox-website.com/ y toma el control de tu salud.
Lauren Deluca, una paciente discapacitada con dolor crónico, dirige el Grupo de Concientización y Defensa de Enfermedades Crónicas desde su casa en Worcester, Massachusetts. Ella anunció las nuevas directrices, que ha estado instando durante más de dos años, pero le preocupa que sin mencionar los cuidados paliativos, no ayuden a personas como ella.
Tiene pancreatitis y una afección que afecta sus arterias y la obliga a utilizar una sonda de alimentación aproximadamente el 90% del tiempo. Nunca mejorará y siempre necesitará analgésicos para "controlar los síntomas".
Aún así, aplaude la decisión de los CDC de permitir altas dosis de opioides y advertir contra la reducción gradual de los medicamentos a los pacientes en contra de su voluntad.
"Es un paso justo y equilibrado para corregir lo que sucede, pero ahora es necesario que haya una educación generalizada sobre los cambios", dijo Deluca.
Los CDC dijeron que planean promover las pautas utilizando lenguaje y materiales educativos de fácil comprensión.
Es posible que las pautas revisadas no ayuden a los especialistas en dolor que enfrentan disciplina por recetar analgésicos, dice Linda Cheek, ex médica de familia de Roanoke, Virginia. Fue declarada culpable de cargos relacionados con prescripción inadecuada y cumplió más de dos años de prisión y cuatro meses de reclusión domiciliaria tras ser declarada culpable.
"El elefante en la habitación es el hecho de que los médicos están siendo procesados por hacer su trabajo", dijo Cheek.
Ahora dirige un sitio web llamado Doctors of Courage, que incluye publicaciones sobre la “injusticia contra los profesionales médicos y los pacientes con dolor crónico”.
Se necesitan alternativas
Los más de 50 millones de pacientes con dolor crónico en Estados Unidos necesitan más alternativas a los opioides, dijo Christine Lemke, cofundadora de la empresa de investigación de salud virtual Evidation. Lemke, que padece un trastorno de artritis autoinmune que afecta a todo su cuerpo, dijo que actualmente utiliza dieta y ejercicio para aliviar su dolor. Dejó de usar analgésicos opioides hace años.
Su empresa está estudiando a 10.000 pacientes con dolor crónico para intentar cuantificar el dolor, lo que ayudará a otras empresas a desarrollar tratamientos. Señala que sólo se han aprobado cinco nuevos analgésicos en los últimos 10 años.
"Nunca he conocido a nadie que quisiera tomar un opioide", dijo Lemke. "Falta innovación en el dolor, pero no existen medidas para cuantificarlo adecuadamente".
Las aseguradoras también están elaborando políticas y desalentando las prescripciones inapropiadas de opioides como OxyContin y Percocet.
America’s Health Insurance Plans, el grupo de presión de las aseguradoras de salud comerciales, dio a conocer una nueva estrategia que tiene como objetivo ayudar a los médicos y pacientes a controlar el dolor lumbar crónico sin utilizar opioides. Entre los objetivos del grupo: generar consenso sobre cómo medir la atención eficaz del dolor mediante terapias no opioides y coordinar mejor la atención entre los especialistas en dolor y los médicos de atención primaria.
AHIP también dice que trabajará para ampliar el acceso a tratamientos asistidos por medicamentos que ayuden a las personas a dejar de tomar analgésicos altamente adictivos.
Además de advertir a los médicos que no sean demasiado cautelosos, los CDC subrayaron la necesidad de adoptar varias salvaguardias. Recomendó a los médicos:
• Evite recetar analgésicos opioides y benzodiazepinas (como Xanax) juntos siempre que sea posible.
• Ampliar el uso de tratamientos no opioides.
• Revisar los riesgos de continuar con el uso de opioides en dosis altas, con empatía
• Trabajar con pacientes que aceptan reducir gradualmente para individualizar y minimizar la abstinencia.
• Vigilar a los pacientes que toman opioides en dosis altas para prevenir una sobredosis.
Nickel lucha contra el dolor de espalda y múltiples afecciones de salud crónicas y toma opioides según lo recetado. Dijo que su nivel de dolor ha aumentado, pero se niega a pedir más analgésicos o más fuertes. Por ejemplo, le recetaron Tylenol para aliviar el dolor mientras se recuperaba de una cirugía bucal extensa que incluyó dos endodoncias, empastes y varias coronas.
“No pido lo que necesito porque no quiero llamar la atención ni sobre mí ni sobre mi médico”, dijo Nickel. “Te condicionas a que te traten casi como a un ciudadano de segunda clase”.
Hace unos dos años, la aseguradora de salud de Johnna Magers anunció abruptamente que dejaría de pagar los analgésicos que calmaban su dolor de espalda y marcaban la diferencia entre trabajar y estar incapacitado.
"Mi diagnóstico no había cambiado, la forma en que hicieron la autorización previa no cambió, nada había cambiado", dijo Magers, residente de Indianápolis. “De la nada, me dijeron: ‘Oye, no podemos cubrir esto por ti’. "
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades animaban entonces a los médicos a reducir la prescripción de opioides, lo que había contribuido a una epidemia de adicción.
Pero para Magers y muchas otras personas con dolor crónico, la respuesta a esas directrices de los CDC de 2016 significó problemas.
Ahora, muchos en la profesión médica dicen que el péndulo osciló demasiado. Un panel de 14 expertos, dirigido por un profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, abogó a principios de esta primavera en un artículo publicado en Pain Medicine por revertir algunas de las prácticas y políticas que surgieron a raíz de las directrices de los CDC.
Unas semanas más tarde, los expertos detrás de las directrices publicaron un artículo de seguimiento, citando los hallazgos del panel dirigido por el Dr. Kurt Kroenke , científico investigador del Instituto Regenstrief y profesor de medicina de IU. En este editorial del New England Journal of Medicine, los autores sostienen que muchas de las respuestas que citaban las directrices eran inconsistentes con esas directrices.
"Hay cosas que se están haciendo que pueden atribuirse a las directrices, pero que en realidad van más allá de lo que recomiendan", afirmó el Dr. Roger Chou , uno de los autores de los artículos originales y actuales. "Es una aplicación demasiado entusiasta y un intento de simplificar demasiado lo que las directrices pretendían hacer".
El consumo de opioides pasa de todo a nada
Las directrices de los CDC de 2016 galvanizaron la respuesta en una comunidad de atención médica que ya había estado lidiando con su papel en la crisis de las drogas. Empujados por las compañías farmacéuticas ansiosas por vender su producto, los médicos habían sido generosos con sus talonarios de recetas durante más de una década, actitud que había abierto la puerta a una epidemia de uso excesivo.
A medida que se acumulaban las sobredosis, el péndulo pasó de un enfoque de "todo" a un enfoque de "nada". El tratado de los CDC sobre opioides que apareció hace tres años alentó a los médicos a cambiar sus hábitos y provocó una rápida disminución en la prescripción legal de opioides.
Al no poder surtir su receta a través del seguro, Magers tomó un turno extra como mesera en un restaurante para pagar sus analgésicos en efectivo. Desde entonces, ha conseguido pagar los medicamentos de su bolsillo.
Mientras tanto, los 10 a 15 millones de estadounidenses que dependen de los opioides para controlar su dolor crónico –y que no contribuyen a la epidemia de drogas– quedaron atrapados en el fuego cruzado, dijo Kroenke. Muchos se sintieron abandonados por la profesión médica. El dolor crónico es la segunda causa más común de discapacidad a nivel mundial, después de los trastornos mentales.
A pesar de las historias de origen comunes, como "Me volví adicto después de que me extrajeran las muelas del juicio", sólo el 37 por ciento de los adultos que abusaban de los opioides tenían receta médica, según la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud .
Como aprendió Magers, algunos líderes del sistema de salud y pagadores han utilizado las pautas de los CDC para justificar políticas que prohíben recetar opioides por encima de cierta cantidad. Lo que en realidad dicen las directrices es que hay que tener cuidado al prescribir dosis superiores a esos límites, dijo Chou, profesor de medicina en la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón .
Una aseguradora incluso se puso en contacto con Chou y le dijo que no podía administrarle a un paciente una dosis demasiado alta. La aseguradora citó las directrices que el propio Chou escribió como prueba de que había violado la recomendación.
Algunos proveedores o centros de atención médica han implementado políticas que prohíben el uso de opioides para ciertas afecciones, como el dolor crónico, o incluso el uso de opioides. Una vez más, las directrices no recomiendan ninguna de las dos opciones, afirmó Chou. En cambio, sólo dicen que los opioides no deben usarse como terapia de primera línea.
“La directriz no es una política. No estaba (destinado) a ser una política. Nunca tuvo la intención de ser una política”, dijo Chou. "La directriz estaba destinada a ayudar a los médicos a brindar atención al paciente, y este es el desafío que surge cuando la gente intenta convertir pautas de práctica que son complicadas en políticas que son muy blancas y negras".
Aun así, algunos dicen que la profesión médica cometió algunos errores que podrían remediarse para ayudar a mantener al mínimo la prescripción de opioides.
Hace aproximadamente dos décadas, junto con la llegada de nuevos medicamentos para tratar el dolor, el campo médico comenzó a considerar el dolor como un quinto signo vital, junto con la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura.
Muchos pacientes encontraron por primera vez este nuevo pensamiento en forma de gráficos que les pedían que señalaran una variedad de caras sonrientes y con el ceño fruncido para indicar dónde caía su dolor en la escala. Esta transformación del dolor en un signo vital contribuyó inadvertidamente al problema de las prescripciones excesivas de los médicos, afirmó el Dr. Dominic Gaziano, director del Centro Médico Cuerpo y Mente de Chicago y autor de "Well Now! Today’s Comprehensive Health and Wellness Guide".
"El dolor no es un signo vital objetivo sino un síntoma subjetivo que es difícil de cuantificar", afirmó. “Los médicos y enfermeras experimentados deben considerar el dolor como un síntoma y evaluar cómo tratarlo. El peligro es que tratar el dolor como un signo vital podría hacer que el paciente exagere los síntomas del dolor”.
¿Las directrices fueron demasiado lejos?
Mientras que otros pacientes con dolor pueden tener dificultades para encontrar un médico que crea y trate su dolor, Magers se considera afortunada de tener un proveedor que confía en ella.
Tres veces ha intentado dejar el medicamento, pero el dolor la hace regresar. Finalmente su médico, un especialista en el manejo del dolor, le dijo que probablemente necesitaría el medicamento para calmar su dolor por el resto de su vida.
Antes de desarrollar repentinamente dolor de espalda a los 35 años, le encantaba caminar y montar a caballo. El dolor la dejó incapaz de hacer mucho más que trabajar, acostarse en la cama y cuidar a su hijo. Finalmente, un médico le diagnosticó problemas de disco y dijo que no se podía hacer mucho más que tomar medicamentos para aliviar el dolor.
Ahora puede tener dos trabajos, incluido uno como asistente dental quirúrgico que le exige estar de pie la mayor parte del día. Y aboga por otros que están en su lugar, y se desempeña como organizadora de Indiana para Don’t Punish Pain Rally, una organización que organiza eventos regularmente para crear conciencia sobre las necesidades de los pacientes con dolor crónico.
Magers también es muy consciente de que el entorno actual podría poner a su médico y a otras personas que simpatizan con los pacientes con dolor en una posición precaria.